Tekst og foto: Erik Valebrokk
Når jeg skanner med CEREC tar den et bilde, så tar den et overlappbilde, så et overlappbilde til og så videre, sånn at den stitcher bilder. Det var litt sånn som da de første digitalkameraene kom. Du kunne stitche bilder med en sånn litt «frekk» funksjon, nesten uten forvrengning, sier Reidar Fjeldheim og ler.
– Men likevel, i en tannbue blir den forvrengninga så stor at avstandene bak i kjeven får for stor unøyaktighet. Det er ikke mye som skal til. Hvis du har noe som skal passe med 40 mikro, men har en diskrepans på 0,8, da får du rett og slett ikke på broen. Det er en utfordring med alle digitale scannere. Det har ikke så mye med selve hardwaren å gjøre, det har å gjøre med algoritmene i det programmet som ligger i bunn. Det er ikke prosessorkraften som er viktig, men at dette er pakket inn sånn at vi kan bruke det på kontoret.
– Hvis du er på et stort tannteknisk laboratorium der de gjør store utfresinger, ser du at de kraftige CAD-maskinene bruker noe sånt som 45 minutter på å beregne fresebanen for en stor jobb, så dette har litt å gjøre med at det skal være brukervennlig til chairsideapplikasjoner. Det er forskjellen på CEREC-softwaren og CEREC Ortho, hvordan du gjør skanningen og hvordan disse bildene er stitchet sammen. I en CEREC Ortho-skann får du en mer homogen sammensetning i bildene som gjør at avstandene bak i kjeven er tilnærmet neglisjerbare. Det vil si at du har akkurat samme nøyaktighet, kanskje til og med litt større, med et skann hvis du gjør det som maskinen vil, enn du har med et konvensjonelt gummiavtrykk, forklarer han.
– Hvis jeg ønsker å lage en partiell protese, altså et delgebiss, hadde jeg ikke kunnet gjøre det med ordinær CEREC. Vi får det bare ikke til. Det gjør vi med CEREC Ortho.
Reidar Fjeldheim er CEREC-veteran. Han tok sin tannlegeeksamen i 1998 og har jobbet med digitale avtrykk siden 2001. Etter litt alfatesting for noen år siden har han gått over til CEREC Ortho og har nå jobbet med den nye softwaren i to-tre år.
Tannreguleringssystemet Invisalign er et annet viktig anvendelsesområde for CEREC Ortho. Det er kanskje i denne sammenhengen Fjeldheim bruker det aller mest.
– Det ble vel lansert i 1999 og ble utviklet av en gruppe forskere på Hebrew University i Jerusalem i samarbeid med noen fra et av de store universitetene i California. I dag er det et av verdens største dentalselskap, ferdig snakka. Det her er ikke noen pølsebu. I USA er det visstnok et sted mellom 25 og 30 prosent av all tannregulering som gjøres på denne måten.
Navnet Invisalign er altså sammensatt av to ord: «Align», som i dette tilfellet betyr å rette ut tenner, og «invis» som står for invisible. Da får du «invisible alignments» eller altså Invisalign.
I korte trekk går det ut på at i stedet for å sette på skinner av rustfritt stål foran på tennene har du spesielle plastskinner laget i et spesielt materiale som skiftes ut med en ny hver uke. Tennene flyttes altså i riktig retning litt etter litt, og ™a skinnen kan tas av når som helst, om pasienten skal spise, drikke et glass vin eller en kaffekopp. Som Reidar Fjeldheim sier det er noe av attraksjonen med Invisalign at du slipper å endre livet ditt.
– Arbeidsgangen i dette er at pasienten kommer til en undersøkelse og at vi tar en prat for å kartlegge hva vedkommende vil oppnå. Ni av ti sier at de vil at tennene ikke skal se ut som de er kastet inn i munnen på dem. Da gjør vi en basisundersøkelse og ser at det ikke er noe underliggende patologi, at det ikke er noen kjeveleddslidelser, at de ikke har noen muskulære problemer, tannbyller og tanncyster og sånne ting. Og tannkjøttproblemer, ikke minst.
– Disse tingene må alltid være på plass først. Hvis det er tilfredsstillende, gjør vi et skann. Deretter sender jeg skannet via en server til Invisalign, så har jeg i teorien modellene neste dag, eller senere samme dag. De setter alltid opp et initielt forslag. Det er jo et svært tannteknisk laboratorium, et kontorlandskapet som ser ut som en stor CAD-bedrift, der de ser hvor mye du kan flytte en tann.
Det varierer vel fra pasient til pasient hvor mange forskjellige skinner som trengs?
– Ja, hun her fikk 29, sier han og viser en pasientprofil.
– Tidligere gikk pasienten med en skinne i to uker, men nå er det stort sett en, på grunn av bedre materialer og mer kunnskap. Man blir jo ikke ferdigforsket innenfor dette heller. Jeg tror jeg ble sertifisert i 2003 eller 2004, men bare på materialsiden ser jeg store endringer. Det er ikke mer enn et par år siden at man gikk ned fra to uker per skinne til en uke. Men det er sånt man må kunne si noe om på medisinfaglig eller tannlegefaglig grunnlag, og da må det forskes. Da tar det noen år.
Får pasientene med seg samtlige skinner eller må de tilbake til deg regelmessig?
– Hvis de kommer langt borte fra er det ofte mer praktisk for dem, men av og til er det slik at vi må file av mellomrommene for at tennene skal få plass til å bevege seg. Det kan skje på et eller annet stadium i behandlingen. Før pleide jeg å sende med dem så de hadde for seks uker, men husk at de fleste som er gjennom denne behandlingen er voksne og bruker sine egne penger. De samarbeider. Med barn er det annerledes. Det kan være greit i hvert fall i den første tida og se at skinnene brukes riktig, at pasientene ikke får problemer med tannkjøttet og slikt.
– Det tannteknologiske laboratoriet jeg bruker ligger i Tønsberg, men når vi skal ha noe gjort i Kina sender jeg bare det digitale avtrykket dit, fortsetter han. - Der gjør de en STL-konvertering, og da har du det med en gang.
Fjeldheim bekrefter at merkevaren Invisalign er ekstremt sterk.
– Da de kom på banen var de alene, men nå ser jeg massevis av copy cats. Men når folk kommer og etterspør usynlig tannregulering, spør de etter Invisalign. I den delen av bransjen er de Beyoncé. Det er de som ruler.
Men du bruker CEREC Ortho til mer enn Invisalign?
– Vi bruker det veldig mye til avtagbar protetikk, bortsett fra totalt tannløse. Rett og slett fordi det er veldig vanskelig å skanne bare bløtvev med noen grad av troverdighet. Det er ingen som har fått det til, heller ikke blant konkurrentene. Men der det er resttenner finner vi referansepunkter, og det er det vi trenger for å få det til. Har du én tann kjenner softwaren det igjen med en gang.
– Vi snakker om den harde og den bløte ganen. I den harde ganen er det et tynt bindevevslag som er festet rett ned på beinet. Lenger bak kommer du til et bløtt område, og det vevet er dynamisk. Det flytter på seg, i motsetning til vevet i den harde ganen. Når du da for eksempel skal lage en protese får du ikke noen referansepunkter i det dynamiske vevet. Det er ekstremt vanskelig å gjenskape. Det jeg forstår at det jobbes mest med nå er en kombinasjon med tredimensjonal røntgen og analyse av bløtvevstrukturen, men det er ikke sikkert de får det til. Selve kjevestrukturen får vi skanna, men for en protese må vi ha med mer.
«Når folk kommer og etterspør usynlig tannregulering, spør de etter Invisalign. I den delen av bransjen er de Beyoncé. Det er de som ruler.»
Reidar Fjeldheim finner en annen pasientprofil på skjermen sin. – Her er en vi har laget en partiell protese på, sier han og forklarer videre: - Måten de gjør det på ved et tannteknisk laboratorium er at de printer seg en ID som konverteres til STL. Noen forskere fant ut at man måtte ha et programspråk for å beskrive overflatestrukturer i tre dimensjoner. Det er et gammelt system, og det ble standarden. Det brukes til alt innenfor CAD-design i industrien – til skipspropeller og mye annet – og gjør at programvarene kan snakke med hverandre. Noe av kritikken tidligere er at alle produsentene i vår bransje har hatt sitt eget filsystem. Sånn er det fremdeles, men nå kan du konvertere alle filene til STL. Da spiller det ingen rolle hva slags programvare de som sitter i Kina og skal lage protesen min har. De tar STL-fila de har fått fra meg og printer en modell, så lager de protesen basert på den.
– Om det er frest eller hva, spiller ingen rolle. Det som er greit med printing er at det følger opp den standarden. Når vi lager store broer for eksempel skanner jeg og sender til laboratoriet, så lager de et design på det midlertidig som printer jeg ut her. Det hender at det er større arbeider enn jeg klarer å slipe på CERECen. Da lager de et design der i løpet av en times tid, så bruker jeg kanskje en time på å printe den ut. Da får du en veldig god midlertid løsning, avslutter Reidar Fjeldheim.
Til syvende og sist er det pasientens velvære dette handler om. Med CEREC og CEREC Ortho går alt mye raskere enn med silikonavtrykk og gipsmodeller og midlertidige løsninger, og det gir utvilsomt mer behagelige tannreguleringsløsninger. Om du bruker softwaren og skanneren til kosmetiske inngrep eller mer omfattende prosedyrer vil pasienten få en helt annen opplevelse enn tidligere.