Preparation -en kernekompetence

 

Foto-fra-tandlæge-Lars-Rossel

Af tandlægerne Lars Rossel og Lars Nygaard,
Evident Tandlægerne

Om der skal laves små fyldninger eller større rekonstruktioner, er vi som tandlæger afhængige af en god præparationsteknik.

Der skal præpareres hensigtsmæssigt under hensyntagen til biologi og anatomi, materialevalg, belastningsmæssige forhold, tekniske udfordringer med videre.

Denne artikel vil give vores bud på en rationel og effektiv præpara­tionsteknik, der øger forudsigeligheden af det endelige resultat.

Forudsigelighed øger patienttilfredsheden, teknikertilfredsheden, arbejdsglæden, kvaliteten af vores arbejde og dækningsbidraget.

Som fagpersoner, vil vi gerne hjælpe vores patienter med gode løsninger. Ofte er der tale om dyre og tidskrævende behandlinger, hvorfor det er rarest, hvis de også holder godt og længe.

Større behandlinger med kroner og broer er ikke mirakelløsninger, men forsøg på at genetablere et sundt, funktionelt og æstetisk tilfredsstillende tandsæt. Der er altid risiko for komplikationer.

Vi skal ikke løbe fra vores ansvar! Men vi skal lære, hvori det består. Vi kan ikke garantere mod alle tekniske komplikationer og da slet ikke de biologiske. Men vi kan levere et stykke arbejde på et højt tandlægefagligt niveau, der mindsker disse risici.

Denne artikel handler om vores præparationsteknik og vores bud på, hvordan vi får en effektiv og god arbejdsgang.

Enhver behandling bør tage udgangspunkt i et subjektivt eller absolut fagligt behov. Sørg for at indikationen for behandlingen ligger fast for både patienten og dig som behandler. Dokumentér ved hjælp af god journalføring, røntgenmateriale, kliniske fotos og ved større behandlinger, studiemodeller.

Om nødvendigt skal patienten gennemgå hygiejnefase og motivation. Præparation og aftryk lettes betydeligt ved sunde gingivale forhold, og den gode prognose gælder kun hvis patienterne har forstået, at de selv har et stort medansvar for det endelige resultat.

I samråd med patienten foretages valg af kronetype ud fra bio­­­lo­giske, æstetiske, materialemæssige og prismæssige overvejelser.

Noter dig smilelinie, gingivas forløb, tændernes form, biotype, samt farvevalg før tørlægning og præparation. Er tandens morfo-logi acceptabel (eller nemt kan opbygges til at være det) tages situationsaftryk til senere provisoriefremstilling.
Aftrykket kan eventuelt trimmes efterfølgende for at opnå tilfredsstillende provisorisk materialetykkelse.

Uanset hvilken kronetype der vælges, skal præparationen udføres så der etableres en tydelig præparationsgrænse og der skal være plads til sufficient materialetykkelse. Dette skal munde ud i et præcist aftryk, som udgør det tekniske grundlag for restaureringen.

Undersøgelser viser, at over 85% af de aftryk vores teknikere modtager fra tandlæger har større eller mindre fejl og mangler.

Og det er vel ikke så mærkeligt! Det er svært at tage aftryk:
Vanskelige adgangsforhold, spyt, blod, opkastningsrefleks, tidspres osv.
Lige så dejligt det er, når aftrykket lykkes i første forsøg, ligeså meget skal man klamre sig til de etiske og moralske principper, når det skal tages om!

tann

Vi har alle stor erfaring med elastomere aftryksmaterialer som a-silikoner og polyætre, men der er tiltagende fokus på digitale aftryk, hvor den præparerede tand scannes.

Den nedenfor beskrevne præparationsteknik kan benyttes til alle kronetyper og funderes på dyb (1 mm) eller smal (0,5 mm) chamfer-afslutning. Teknikken vil øge antallet af vellykkede ”førstegangs­aftryk” og er essentiel, når det kommer til scannede aftryk.

Arbejdsgang

Det benyttede præpa­rationssæt består af 6 bor i en Nichrominox borholder. Borene er nøje udvalgt ud fra diameter, kornstørrelse, form og længde.
Borene benyttes maximalt 6 gange før de kasseres. Sløve bor øger varmeudviklingen, komplikationsrisikoen og tidsforbruget. Der præpareres udelukkende med opgearingsvinkelstykker for at opnå et bedre torque. Der benyttes som standard lupbriller med 2,5-3 x forstørrelse og pandelampe. Der arbejdes strikt firhændigt.

Præparationssekvens eksemplificeret med dyb chamfer til e.max-krone på molar:

Approximal gennembrydning med tynd flammeformet diamant. Brug FenderWedge-kiler til beskyttelse af synergist.

Approximal gennembrydning med tynd flammeformet diamant. Brug FenderWedge-kiler til beskyttelse af synergist.

Se diamant i vår nettbutikk
 Approximale vægge sættes op med 012 cylindrisk diamant med rund spids. Indbyrdes hældning 10-15 grader.

Approximale vægge sættes op med 012 cylindrisk diamant med rund spids. Indbyrdes hældning 10-15 grader.

Se diamant i vår nettbutikk
"Facialt

Facialt og oralt laves gingival guidefure  med cylindrisk diamant 014. Boret hældes 45 grader i forhold til tandens akse eller indskudsretningen og furens  dybde skal svare til ¾-del af diamantens diameter. Furen placeres akkurat  supragingivalt og forbinder de approximale præparationer. Således opstår en overfladekantvinkel på cirka  120  grader, svarende til en chamferpræparation.

Se diamant i vår nettbutikk
"Cylindrisk

Cylindrisk diamant 014 med rund spids (kornstørrelse op til 151 µm) benyttes nu til dybdefurer facialt og oralt. Igen udnyttes den kendte diameter (Ø 1,4 mm) til én gang for alle at markere dybden af præparationen. Når beslutningen om restaureringstype er taget skal kravet til materialetykkelse tilgodeses. Benyttes en teknik, hvor der løbende ”skrælles” tynde lag af tanden, vil man ofte miste overblikket. Dybdefurerne kan virke lidt voldsomme, men angiver ikke desto mindre det nødvendige tandoffer. Dybdefurerne og de approximale flader forbindes.

Se diamant i vår nettbutikk
Okklusal beslibning kan ­udføres efter samme princip som facial- og oralflader.  Alternativt kan den fodboldformede diamant benyttes, men denne er ofte mere velegnet til oralflader på incisiver og hjørnetænder.

Okklusal beslibning kan ­udføres efter samme princip som facial- og oralflader. Alternativt kan den fodboldformede diamant benyttes, men denne er ofte mere velegnet til oralflader på incisiver og hjørnetænder.

Se diamant i vår nettbutikk

Den gingivale afslutning på en præparation er ofte til diskussion. Kan den lægges supragingivalt giver det naturligvis nemmere adgang for aftryk, inspektion, kontrol og så videre, men ofte vil tandens destruktionsgrad, kosmetiske hensyn og retentionsbehov kræve en subgingival placering. I dette tilfælde vil vi placere præparationsgrænsen akkurat subgingivalt:

Med en upræpareret pochefiber No 0 eller 00, der når præcist én gang rundt om tanden, apikal-forsænkes margo gingivae. Den finkornede chamferdiamant (kornstørrelse op til 46 µm) benyttes nu til, tilsvarende at apikal-forskyde præparationsgrænsen og i samme moment finishere stubben med henblik på at eliminere skarpe kanter.

Med en upræpareret pochefiber No 0
eller 00, der når præcist én gang rundt om tanden, apikal-forsænkes margo gingivae. Den finkornede chamferdiamant (kornstørrelse op til 46 µm) benyttes nu til, tilsvarende at apikal-forskyde præparationsgrænsen og i samme moment finishere stubben med henblik på at eliminere skarpe kanter.

Se diamant i vår nettbutikk
Den biologiske bredde overholdes og risikoen for gingiva-retraktion minimeres. Præpareres til pochebunden vil der altid ske et ossøst fæstetab og dermed enten pochefordybning eller gingivaretraktion. Den finkornede diamant har desuden den store fordel, at fiberen meget sjældent ”fanges” af boret. Vær i den forbindelse opmærksom på at retention og stabilitet af kroner som regel kan opnås i tilstrækkelig grad ved fornuftig konvergensvinkel, anatomisk beslibning af okklusalfladen (konformitet med oprindelige morfologi) og adhæsiv teknik. Der er sjældent behov for stubhøjde, der medfører overtrædelse af den biologiske bredde, og præparations elementer som furer og små kasser skal undgås ved den valgte kronetype.

Den biologiske bredde overholdes og risikoen for gingiva-retraktion minimeres. Præpareres til pochebunden vil der altid ske et ossøst fæstetab og dermed enten pochefordybning eller gingivaretraktion. Den finkornede diamant har desuden den store fordel, at fiberen meget sjældent ”fanges” af boret. Vær i den forbindelse opmærksom på at retention og stabilitet af kroner som regel kan opnås i tilstrækkelig grad ved fornuftig konvergensvinkel, anatomisk beslibning af okklusalfladen (konformitet med oprindelige morfologi) og adhæsiv teknik. Der er sjældent behov for stubhøjde, der medfører overtrædelse af den biologiske bredde, og præparations elementer som furer og små kasser skal undgås ved den valgte kronetype.

Følges ovenstående præparationssekvens vil man typisk hurtigt og effektivt kunne præparere til den ønskede restaurering med minimal skade på det dentale og gingivale væv, samt opnå en distinkt præparationsgrænse.
For at opnå et godt aftryk lades den upræparerede pochefiber ligge, og der pakkes yderligere ud med fiber No 2 eller eventuelt en astringerende pocheudpakningspasta. Dette lades virke i 3 minutter før fjernelse/grundig skylning. Den præparerede tand skal nu kunne tørlægges fuldstændigt og præparationsgrænsen bør kunne inspiceres visuelt.

Er dette ikke tilfældet korrigeres. Din succes med aftrykket og slutrestaureringen er direkte proportionalt med forarbejdet!

I tilfælde af konventionelt aftryk skylles og tørlægges dette grundigt før inspektion med lup. Husk at kontrollere synergister og øvrige tænder gengivet i aftrykket. Ved digitalt aftryk ses scanningen på computerskærmen i stor forstørrelse. Også her belønnes man for en pæn præparation med chamferafslutning. Her bliver en dårlig præparationsteknik udstillet nådesløst.

Provisoriet udføres typisk i et akrylat som Protemp ud fra oprindeligt aftryk. Brug et par minutter på finishering og polering af kanterne. Bed patienten skylle 1 x dagligt med 0,1% Chlorhexidin indtil cementeringsdagen. Provisoriet har meget stor betydning for forudsigeligheden og kvaliteten af det endelige resultat.

Vi har systematisk brugt denne teknik igennem de sidste 5 år til alle præparationer. Vi har oplevet en stor effektivitetsfremgang, tidsreduktion og langt højere teknisk succesrate. Alt dette medfører en langt større arbejdsglæde, samt større tekniker- og i særdeleshed patienttilfredshed. Teknikken er nem at tilegne sig, hvis man følger ovennævnte systematiske arbejdsgang.

 

Personvern