Kjemisk utrensing,

Målet med instrumentering og utrensing av rotkanaler er å eliminere alt nekrotisk og vitalt vev i pulpakanalen og å gi rotkanalsystemet den formen og strukturen som er nødvendig foren forutsigbar intrakanal medisinering. Ikke minst er det viktig å tilrettelegge forholdene for en tredimensjonal rotfylling med høy kvalitet. 

Fra et mikrobiologisk perspektiv ønsker man å oppnå optimal desinfeksjon av rotkanalsystemet og å redusere eller helst eliminere mikroorganismer og deretter infeksjonen. Den mekaniske utrensingen alene er ikke i stand til å redusere alle bakteriene i rotkanalen. Flere undersøkelser viser at man får en reduksjon av bakterier i rotkanalene etter mekanisk utrensing. Dette gjelder både når man har anvendt håndinstrumenter og maskinell instrumentering selv om man kun har brukt saltvann som skyllemiddel, men dette er ikke tilstrekkelig til å eliminere infeksjonen på en forutsigbar måte.

Bakterier som er i irregulariteter, isthmuspartier, laterale bikanaler og dentin tubuli vil ikke bli affisert ved hjelp av mekanisk utrensning alene. Det er nettopp derfor man bør ha en irrigasjonsløsning som i tilegg til den mekaniske utrensingen fjerner nekrotisk vev, dentinchips, debris osv. Dette kalles for en ”kjemomekanisk utrensing”. Undersøkelser viser redusert prognose når man rotfyller rotkanaler som fortsatt har gjenværende bakterier. Det er derfor uhyre viktig å eliminere de få bakteriene som er blitt igjen etter den mekaniske utrensningen med et sterkt og effektivt antibakterielt skyllemiddel.

NaOCl
NaOCl (natrium hypokloritt) er det mest brukte skyllemiddelet i endodontien pga den gode antibakterielle effekten og ikke minst evnen til å løse opp nekrotisk vev. NaOCl er blitt brukt i medisinen siden andre verdenskrig. Opprinnelig ble dette brukt i odontologien av Dakin. Dette var en 0,5 % natrium hypokloritt bufret med natrium bikarbonat til en pH på 9. Årsaken var teorien om at denne oppløsningen ville ha mindre skadelig effekt på vitalt vev. Senere fant man ut at det ikke er noen forskjell mellom en bufret og ikke bufret løsning på nekrotisk eller vitalt vev. Man kunne også vise at Dakin sin løsning hadde like god antibakteriell effekt som en ubufret løsning. Når NaOCl løses opp i vann, vil den komme i en likevekt med HOCl når pH er mellom 4 og 7. Det er HOCl som er den mest potente antibakterielle delen av NaOCL. NaOCl blir brukt i konsentrasjoner mellom 0,5 % til 5.25 %.

Det som er viktig å merke seg er at undersøkelser foretatt med ulike konsentrasjoner i in vitro (i laboratoriet på ekstraherte tenner) viser desidert bedre antibakteriell effekt når man har anvendt høyere konsentrasjoner av NaOCl enn undersøkelser som er gjort in vivo (mennesker og dyr). In vivo undersøkelser har greid å påvise at det ikke er noen forskjell i den antibakterielle effekten om man brukte 0,5 % eller 5,25 %. Årsaken ligger i det at i en klinisk situasjon vil det være et komplekst bakterielt miljø hvor den direkte tilgjengeligheten er redusert. I en ”testtube” vil det være et stort volum av løsningen som blir eksponert på det nekrotiske vevet. I tillegg vet vi i dag at dentin har en negativ effekt på den antibakterielle effekten.

Dette har man sett i en rekke undersøkelser bla foretatt på en del mikroorganismer som f.eks. E.faecalis. NaOCl har blitt kritisert for sin ubehagelige smak, toksiske effekt på vitalt vev, og sin dårlige evne til å fjerne ”smear laget”. I høye konsentrasjoner som 5,25 % er den svært skadelig for det friske vevet. Disse ugunstige egenskapene har ført forskere til å tenke på alternative måter å desinfisere rotkanaler på. Som konklusjon kan vi si at det er mer enn bra nok å bruke 0,5 % – 1 % NaOCl i en ikke-bufret løsning. Man kan rekvirere dette ferdiglaget på apoteket. Pass på utløpsdatoen og lagre flasken i kjøleskap. NaOCl i konsentrasjoner høyere enn 0,5 % til 1 % har liten klinisk terapeutisk effekt.

Det som er blitt vist i undersøkelser er at det ikke er styrken som er avgjørende, men faktisk mengden av fersk eksponering. NaOCl skal skylles i rikelig mengde for å ha fersk løsning tilgjengelig til enhver tid. Som en tommelfinger regel anbefaler man vanligvis en full skyllesprøyte på ca 10 ml per rotkanal. Det beste er å skylle rotkanalen mellom hver mekaniske instrumentering for å optimalisere den vevsoppløsende og desinfiserende effekten.

EDTA
EDTA (ethylenediamine tetra-acetic acid) 17 % med pH7 har nesten ingen antibakteriell aktivitet. Dette skyllestoffet er et effektivt ”chelatiserende” middel som løser opp Ca ioner og den ikke-organiske komponenten av dentinet. Dette bidrar dermed til å fjerne ”smear laget”. Smear laget er et svært tynt lag som inneholder proteiner, debris og mikroorganismer. Laget som kan være ca 1-2 μm tykt dekker over dentintubuli og blokkerer intertubulær dentin. Smear laget dannes stort sett etter den mekaniske instrumenteringen.

For å øke effekten av de antibakterielle egenskapene til skyllemidlene våre, bør man bruke EDTA. Ved å kunne fjerne smear laget, har skyllemidlene som for eksempel NaOCl mulighet til å trenge seg inn i dypere deler av dentintubuli. I tillegg vil det tilrettelegge for en bedre inntrengning av både intrakanal medisiner som kalsium hydroksid og ikke minst penetrasjon av rotfyllingsmaterialer og sealere. Derfor må vi ikke bare fokusere på fjerning av pulparester og utvidelse av rotkanaler, men også på å fjerne smear laget.

Undersøkelser kan vise at for å få en god effekt bør man helst anvende 10 ml 17 % EDTA og la det ligge i rotkanalen i minst 3 min. Man har sett en betydelig bedre effekt når man bruker en passiv utrensning ved ultrasonisk energi med ultralyd.

Citric acid
Citric acid har blitt undersøkt i en rekke kombinasjoner med forskjellige styrker fra 10 % og oppover. Man har sammenlignet Citric acid og EDTA og har kommet frem til at begge stoffene har like gode egenskaper for å fjerne smear laget. Det som er viktig å passe på er å ikke ødelegge dentinstrukturen ved å bruke sterke syrer. En konsentrasjon fra 10 % til 20 % er anbefalt.

Klorheksidin
Selv om NaOCl eliminerer bakterier effektivt, kan den føre til en del uheldige situasjoner. Den er et sterkt blekemiddel som kan bleke klærne, og den har en skarp lukt. Skader pga ekstrusjon av stoffet ut til periapikale vev og i ut munnhulen er et velkjent fenomen. Uheldig eksponering i bihulen og mandibularis nerven er andre negative sider ved dette skyllestoffet. Derfor har det vært en enorm forskning for å kunne finne alternative irrigasjonsmidler som kan erstatte NaOCl.

Klorheksidin (CHX) er det mest brukte biocidet av de antiseptiske produktene, og kan penetrere celleveggen og den ytre membranen til bakteriene. CHX digluconate har blitt brukt i odontologien i flere år pga dets antibakterielle egenskaper, substansivitet, og relativt lave toksisitet. Den eneste svakheten til CHX er at effekten reduseres kraftig i nærvær av organisk stoff og ikke minst dentinmatrix. Eksudater, proteiner som albumin kan inaktivere effekten betraktelig. Den mangler dermed vevs-oppløselighets evnen, som er en klar fordel når man bruker NaOCl. En rekke in vitro undersøkelser viser at CHX digluconat er svært effektivt mot en rekke resistente mikroorganismer. E. faecalis og C. albicans er blant de mikroorganismer som kan ”tåle” NaOCL, men er følsomme overfor CHX. E. Faecalis er den mest dominante bakterien i rotfylte tenner med den såkalte ”post-treatment apikal periodontitt”, eller ”sekundær apikal periodontitt”. Det økologiske miljøet i en rotfylt kanal er svært krevende, og kun de mikroorganismenesom kan overleve dette vil kunne etablere seg i en rotkanal. E. Faecalis og C. albicans er eksempler på slike organismer. Kalsium hydroksid og desinfiserende skyllemidler har redusert effekt til å eliminere dem. I noen tilfeller er det nesten ingen effekt. I vitro og in vivo forsøk viser ulike resultater. Det som er tydelig er at dentinet inhiberer den antibakterielle effekten til diverse skyllemidler. Det ser slik ut fra noen in vitro studier at CHX digluconate har en gunstig, hurtig effekt på E. faecelis.

Selv om resultatene ikke er entydige og det mangler gode kliniske studier på dette området, har man valgt å skylle rotkanaler med CHX digluconate i håp om å redusere entrococci og sopp infeksjoner. I tillegg har man blandet kalsium hydroksid pulver med CHX digluconate for å forsterke effekten. Dette har vist gode in vitro resultater. Fortsatt er det vanskelig å vite noe om den kliniske situasjonen. Utifra dette er det flere klinikere som bruker CHX digluconate i revisjonskasus i tillegg til NaOCL og EDTA. Man anbefaler CHX digluconate 2 % (fås kjøpt på apoteket). En liten mengde av stoffet (1-2 ml) appliseres i rotkanalen, virketid noen minutter. For å forsterke effekten har man foreslått en passiv aktivering med ultralyd for å gi den såkalte ”acoustic streaming”. Det anbefales å anvende CHX digluconate ved slutten av utrensingen etter å ha tørrlagt kanalene for ikke å blande CHX og NaOCL sammen.

Det finnes selvsagt en rekke andre skyllemidler som er blitt brukt i endodontien med varierende resultater. Man kan nevne H2O2 og Iodine potasium iodide (IKI). Det er bevist at H2O2 og CHX har en god synergisk effekt. IKI har en utmerket effekt på reduksjon av E. faecalis, men denne er et potent allergen som begrenser bruken av IKI som et skyllemiddel.

Sonisk og ultrasonisk aktivering
En rekke undersøkelser viser renere rotkanaler med mindre debris når man har kombinert irrigasjon med ultralyd (ultrasonisk energi). Det viser seg at den ultrasoniske aktiveringen har en bedre effekt enn den soniske aktiveringen. Sonisk energi opererer i en lavere frekvens (1-8 kHz) enn ultrasonisk energi (25-40 kHz). Man har kunnet vise at en passiv irrigasjon med ultrasonisk energi i 30 s har vært effektiv for fjerning av debris. Vibrasjonene vil varme opp irrigasjonsmiddelet og forsterke effekten. Det fører til en hydrodynamisk effekt (acoustisk streaming og cavitation) som vil øke den antibakterielle effekten. Det er alltid en viss risiko for transportering i rotkanalen og evt. ekstrusjon av væske gjennom apex ved bruk av ultralyd. Både Sirona Endo Tin og EMS Endo er gode instrumenter til passiv aktivering. Disse er av stål, men likevel fleksible. Man plasserer dem passivt i rotkanalen ca 1 mm fra apex etter å ha lagt skyllevæske i rotkanalen. Man må huske på å redusere kraften til det laveste nivået for å hindre instrumentfraktur. Perioscan er også et godt apparat, denne inneholder et endo sett som gjør samme jobben som f.eks. Sirona Endo Tin.

Irrigation Probe
Den apikale 1 mm av rotkanalen er det området som er vanskeligst å instrumentere, skyllemidlene har også begrenset mulighet for å nå dette området. Ofte kan det være fare for positivt trykk som kan føre til ekstrusjon av skyllemidler via apex til periodontiet. For å kunne regulere dette til en viss grad og samtidig øke tilgjengeligheten av skyllemiddelet anbefaler man bruk av skyllekanyler med en diameter på 0. 30 mm (30G). Irrigation Probe er en utmerket skyllekanyle. I tillegg til liten diameter (helt ned til 0 .3 med mer), har denne en sideåpning som vil minske ekstrusjon av væske gjennom apex. Det er også kommet et tilsvarende produkt med samme gode egenskaper som heter ”canal clean”.

Stropko NiTi Flex
Stropko NiTi Flexi tips er en annen meget god skyllekanyle som er laget av NiTi Flex. Denne er autoklaverbar og kan brukes om igjen. Har sideåpning som Irrigation Probe.

RinsEndo
RinsEndo er et håndstykke med engangs skyllesprøyte og kanyle som settes på turbin-koblingen på tannlegeuniten. Kanylene er svært fleksible og tynne og den ytterste delen er skålformet. Dette baserer seg på prinsippet utskylling og utsuging av skyllevæske i rotkanalen. Med andre ord vil væsken trykkes inn og ut av rotkanalen, dette kaller man for en hydrodynamisk rensing. Undersøkelser viser at denne har en bedre dentin penetrasjon i forhold til konvensjonelle metoder, men det er alltid en viss risiko for ekstrusjon av væske ut via foramen apikale.

EndoVac
EndoVac er et annet meget effektivt skyllesystem. Denne baserer seg på prinsippet skylling og drenasje på en ”negativ trykk” måte. Denne er en trygg måte å rense rotkanalene på. Det hindrer ekstrusjon av væske gjennom apex og samtidig kan skyllestoffet rense helt ned til 1 mm fra apex. Den eneste bakdelen er at dette systemet er omstendelig, består av mye utstyr og krever assistanse ved tannlegestolen.

Vibringe
Vibringe er en sonisk skyllesprøyte. Vibringe gir en manuell tilførsel av væsken i rotkanalen og aktiverer væsken ved hjelp av en innebygget mikroprosessor som danner sonisk energi. Den har oppladbart batteri og er ergonomisk riktig. De tynne 30G kanylene kan føres inn i rotkanalen ca 2 mm fra apex. Det er flere undersøkelser som viser at en passiv aktivering av skyllevæske i rotkanalen både ved hjelp av ultrasonisk og sonisk energi i minst 3 min. fører til mindre debris fra kanalveggene. Det gir renere rotkanaler enn håndinstrumenter kombinert med skylling. Det er uansett ingen studier som viser at man kan fjerne debris fra rotkanalen totalt. Debris er overalt i rotkanalveggen, men mest konsentrert i den apikale 1-3 mm. Det er også noen studier som kan vise at det ikke er noen signifikant forskjell mellom ultrasonisk og sonisk aktivering i forhold til hvor mye debris som er blitt fjernet. Det er flere forhold som er vanskelige å få kontroll på i undersøkelser som for eksempel den brede variasjonen i kanalmorfologien.

Størrelsen på rotkanalen vil påvirke bindingen av de ultrasoniske og soniske filene og dermed endre effekten av disse instrumentene. Alt i alt vil Vibringe aktivere skyllestoffet med sonisk energi på en enkel og anvendelig måte.

Personvern