Intervju med en erfaren CEREC-bruker

Tekst: Jacobsen Dental AS • Tekst kasus: Jan Kirkedam • Foto ovenfor: Åge Pettersen • Kliniske foto + røntgen: Jan Kirkedam
Bilder abutments: Ivoclar Vivadent • Bilder guider: Sicat

Tannlege Jan Kirkedam er utdannet ved Universitetet i Bergen i 1989. Etter endt utdannelse praktiserte han i Forsvaret i 3 år, før han jobbet i den offentlige tannhelsetjenesten i Arendal i 2 år.
Jan etablerte sin første private praksis hjemme i Arendal i 1995, og i 2001 etablerte han A1 Tannlegen, som i dag teller tre tannleger, en oralkirurg og fire tannhelsesekretærer.
Jan har jobbet med CEREC i 10 år, og ble i 2006 sertifisert CEREC-trainer hos ISCD (International Society of Computerized Dentistry). Foruten i Norden har han holdt kurs i Tyskland, Dubai og Singapore. Han har deltatt i kurs i Tyskland, Nederland, England og USA.

Hvor lenge har du arbeidet med CEREC, og hvilken betydning har CEREC for din praksis?
«Jeg har arbeidet med CEREC siden 2004, først med CEREC 3D, siden med CEREC Bluecam og i dag med CEREC Omnicam. CEREC betyr mye for min praksis – først og fremst at jeg hver dag gleder meg til å gå på jobb. Jeg bruker CEREC nesten hver dag, og det er fortsatt en ren fornøyelse å kunne levere porselenskroner, – onlays med mer innenfor 1 time til pasientene mine. De er jo veldig fornøyd med resultatene, og interessert i den spennende prosessen, samtidig som de er utrolig glade for å få det hele overstått på ett besøk.

En annen viktig del av hele CEREC-prosessen, og den egentlige grunnen til at jeg begynte med CEREC, er det faktum at man kan være veldig tannsubstansbevarende. Alt er relativt, for de ulike porselensmaterialer skal jo ha en viss godstykkelse, men ofte kan jeg bevare en eller flere cusper, legge prepareringsgrensene noe over gingiva osv. og dermed bevare mest mulig sunn tann. De nyeste materialene jeg bruker gir også mulighet for bare å preparere 1 mm av tannen okklusalt.»

Hvilke restaureringstyper lager du typisk med CEREC?
«Jeg bruker CEREC til alle kronebehandlinger og i høy grad til onlays som før CEREC-tiden nok ofte ble til kronebehandlinger. Jeg har i mange år også laget de såkalte table-top kroner, hvor jeg preparerer maks 1-1,5 mm av tannen okklusalt. På denne måten bevares så mye av den friske tannsubstansen som mulig. Prepareringen ligger langt vekk fra pulpa, så risikoen for senere endo-behandling minimeres, og langt vekk fra gingiva, så sementering og senere renhold forenkles. Når prepareringen ligger så høyt blir det også mer emalje å bonde kronen til.

Det er sjelden jeg lager innlegg, med mindre de er svært store. I stedet bruker jeg de nye plastmaterialene. Imidlertid er det som tidligere ble laget som store plastfyllinger nå opplagte CEREC-oppgaver. Med de nye materialene til CEREC kan jeg frese en stor «plastfylling» på ca. 4 minutter, og samtidig unngå kiler, matriser med mer. Utover dette lager jeg fasader, fortannskroner og med e.max også mindre broer. Større broer går via Sirona Connect til min samarbeidspartner på tannteknikk, Grimstad Dentalforum, Sten Simonsen.

Det har definitivt skjedd mye siden professor Mörmann for 30 år siden oppfant CEREC-maskinen. Den kunne frese et stykke feltspat-porselen til et innlegg som passet sånn noenlunde. Så skulle tannlegen selv konstruere det okklusale relieff. I dag kan vi som sagt lage stort sett alt vi tidligere fikk hos teknikeren.»

Det finnes etter hvert mange typer blokker, hvilke arbeider du med, og når velger du en type framfor en annen?
«De viktigste for meg har vært IPS e.max CAD og IPS Empress CAD fra Ivoclar Vivadent samt ENAMIC fra Vita. e.max er et fantastisk materiale, som sikkert mange tannleger har stiftet bekjentskap med via sin tekniker.
Med CEREC kan vi frese ut en e.max krone, prøve den på pasienten, farge og glanse den, slik at vi på 1 time kan levere en supersterk og flott krone. Hvis jeg skal lage fortenner bruker jeg gjerne Empress CAD Multiblokker, som ikke er fullt så sterke som e.max, men som gir et mer naturlig fargespill.

Det nye materialet ENAMIC fra Vita er også veldig spennende. Det består av et gitterverk av feltspatporselen med kompositt infiltrert mellom porselenet. Således har vi en blokk som via porselenet har emaljens hardhet og via resinen har dentinens fleksibilitet. Sprekkdannelser vil da ha vanskelig for å utvikle seg i materialet, og det er derfor svært sterkt og velegnet til kroner i molarregionen. En ENAMIC krone kan freses ut på 4 minutter, og skal kun poleres. Ergo kan jeg levere en svært solid krone på under en time.

Det finnes en mengde gode materialer på markedet. Skal jeg lage fortenner som skal være litt varme i fargen er Vitas feltspatblokker (Trilluxe forte) bra, sammen med Empress Multi. Utover dette har Vita kommet med et materiale, SUPRINITY, som har egenskaper lik e.max, men som er sterkere og mer translucent.

Jeg tester jo de fleste nye produkter til CEREC, men en ny bruker kan og bør begrense seg til 2-3 forskjellige typer. Ellers kan det fort litt uoversiktlig.»

Kan du gjennomgå fasene i en typisk CEREC-behandling – fra preparering til den ferdige restaureringen er sementert?
Før behandlingen starter er det tatt et røntgenbilde for å unngå apicale problemer.

Etter injeksjon oppretter jeg pasienten i CEREC-programmet, og taster inn type restaurering og materialvalg. Så tar jeg bilder av antagonister og Buccal Bite-bilder (hvor pasienten biter sammen).

Når bedøvelsen virker kan jeg preparere tannen, ta bilder av prepareringen, og deretter designe restaureringen.

Her kommer CEREC-programmet med et ofte svært godt forslag, som bare skal justeres minimalt. Alt dette tar normalt ca. 20 minutter. Dersom det skal lages bare en restaurering kan jeg nå behandle en annen pasient mens restaureringen freses ut. Skal det lages to eller flere kan jeg frese den ene ut mens jeg preparerer neste. På denne måten utnyttes tiden best mulig.

Etter dette skal restaureringen prøves i munnen, males og glanses, eventuelt poleres, før den sementeres. Jeg setter normalt av 20 minutter til sementering.

Du er jo også CEREC trainer – hvordan er det?
«De siste 7-8 år har jeg med stor glede undervist nye brukere i CEREC. Det er alltid spennende å treffe innovative kolleger, som ser mulighetene i CEREC. Jeg gjennomgår CEREC-programmets oppbygning og viser hvordan man fremstiller en krone og inlays/onlays. Så er man klar for sine første CEREC-behandlinger. Senere kan man delta på mer avanserte CEREC-kurs, hvor tema er fortannskroner, fasader, implantatkroner, abutments og broer med mer».

Hvordan ser du på fremtiden med CEREC?
«Jeg har fått være med på en utrolig spennende CEREC-reise de siste 10 årene, og man kan trygt fastslå at Sirona ikke hviler på laurbærene. Det kommer store programvareoppdateringer ca. to ganger i året, og nye materialer kommer hele tiden fra de etter hvert mange leverandørene.

Da jeg startet kunne jeg lage kroner ut fra en database med et begrenset antall kronetyper, og det skulle jobbes en del med designet for å få gode resultater. Fortenner og fasader var spesielt tricky.
I dag kommer programmet med særdeles gode og brukbare forslag, slik at det skal justeres svært lite på designet før alt sitter som det skal. Vi kan lage kroner, inlay/onlay, fasader, Smile-design (innarbeide artikulasjon i designet), broer, teleskopkroner, multilayer-kroner og -broer, abutments, implantatkroner og mye mer.»

Så hva ønsker man seg mer?
«Det må være guidet kirurgi med CEREC – som ikke er noen ønskedrøm, men som jeg er godt i gang med!

Jeg har investert i 3D-røntgen fra Sirona, som sammen med CEREC gjør det enkelt å planlegge en implantatbehandling. Det tas utgangspunkt i best mulig plassering av protetikken, og deretter best mulig plassering av implantatet. Etter planleggingen kan jeg enten bestille en guideskinne fra Sicat i Tyskland eller lage den selv på klinikken ved hjelp av CEREC-maskinen. Det er så klart for selve implantatoperasjonen, og implantatet plasseres så presist at det er mulig å fremstille individuelt tilpasset abutment og krone før selve operasjonen…………..»

Kasus: Fasader 11, 21 Vita Trilux forte

Kasus: Onlay i kombinasjon med kompositt 34, 35, 36, 37

Kasus: IPS Empress multi CAD inlay 44 ¾ krone 45

Kasus: Større rehabilitering med økning av vertikal bitthøyde, gjort med IPS e.max CAD og stabilisert i sidesegmentene med to broer.

Kasus: Større rehabilitering gjort med Sirona Connect, tanntekn. Sten Simonsen. Vertikal dimensjonsøkning og endring av bittrelasjoner og tannbue. IPS Empress multi

CEREC-guide for implantatinnsetting:

Det lages en termoplastisk guide med en radiografisk guide / reference body. CBCT-bildet tas med denne i munnen. Så freses en master sleeve ut på bakgrunn av valgt implantatplassering. Den nye sleeven erstatter reference body.


CEREC-guide på plass under inngrep, det gjøres en punch gjennom mucosa i området før punch fjernes, hvor en så går tilbake til bor-prosedyre med guide og avslutter med å sette implantatet gjennom guiden. Med denne prosedyren vil alle variabler være ivaretatt: vinkling dybde og sentrering.


 

Noe av det hotteste fra Sirona i disse dager er produksjon av individuelle abutments ved hjelp av full digital produksjon på egen klinikk. Det er to veier å gå:
Det ene valget er å lage en splittløsning, hvor man lager en abutment-del og en kronedel, som så sementeres sammen. Alt gjøres i en prosess: Man designer hele løsningen, så splitter softwaren delene i to. Til slutt skrur man fast abutment og sementerer kronen. Dette kan godt være i to forskjellige materialer.
Det andre valget er å la være å splitte, og kun få en konstruksjon som en så skruretinerer. Her vist med Sirona TiBase som er selve plattformen / switchen fra implantat-basis over til toppkonstruksjonen som i dette tilfellet er laget av en spesialblokk fra Ivoclar Vivadent i materialet IPS e.max CAD.

image25

Sironas system for implantatplanlegging har få begrensninger mht til implantatvalg, og det er så vidt jeg vet ikke begrensninger på valg av guider. En kan planlegge guider basert på retensjon på tenner, oral mucosa og micro-implantater samt anchorpins som er kjent fra andre systemer. De kan produseres med bare ”sleeves for twist drills” eller ”sleeve in sleeve”.

image27image26

 

Avslutningsvis vil jeg si at den eneste begrensningen med CEREC er meg som bruker. Det kan være vanskelig å holde tritt med utviklingen. Særlig vanskelig er det å være trainer på dette feltet, å skulle kunne lage innlegg, onlay, kroner (single og multiple), broer, implantat-komponenter, frese implantatguider, samt cone beam-kunnskap. Dog trenger en som bruker eller kommende bruker kun å benytte seg av noen få av disse fasilitetene, og en kan selv velge hvilke. Lykke til!

Personvern