La oss starte med å se på to tilnærminger, den ene hvor man har tenkt bare å ta avtrykk, den andre hvor man tenker seg å kunne produsere «delene» på klinikken mens pasienten venter.
Fyllinger/inlay/onlay i et hvilket som helst materiale er mulig å produsere ved hjelp av digitale avtrykk med CEREC. Når disse avtrykkene kommer til labben blir det bare bestemt produksjonsløsning basert på hvilket materiale vi som tannleger ønsker. De fleste digitale laboratorier freser i flere materialer, hvorav kjeramer av ulike sammensetninger er det mest vanlige. Dersom man ønsker metaller som titan, krom kobolt eller lignende blir det ofte sendt til større sentre for fresing, sentre som kan være nasjonale eller internasjonale. Det som ikke lar seg frese/laserintre/printe kan fortsatt støpes ved å frese konstruksjonen i et ubrennbart materiale for så å støpe det. Denne teknikken brukes også for enkelte presskjeramer.
Single kroner og broer følger også dette mønsteret. Med en gang man beveger seg til konstruksjoner over flere ledd vil digitale skann være følsomme for hvordan man skanner. Jo lengre spenn, jo mer følsomt. Det finnes ingen digitale avtrykksteknikker som ikke er følsomme for dette, dog er noen mindre følsomme enn andre.
Når vi så beveger oss over til implantatretinerte konstruksjoner vil man raskt oppleve at presisjonen er av enda større betydning, (mangel av mobile rothinner). Som brukere vil vi oppleve at produsentene prøver å unngå at vi ikke gjør digitale avtrykk for større implantatkonstruksjoner som skal skruretineres. Dette er en følge av at produsentene ikke har testet utstyret for denne type konstruksjoner. Dog vet vi at denne type produksjon allerede skjer på digitaliserte analogavtrykk på labbene.
Bitthev etter erosjonsskader. Skannet med Omnicam i Sirona Connect. Lab-arbeid Sten Simonsen, Prodental i Arendal. Kompositt mockup. Produksjon på lab av arbeider med virtuelle bittrelasjoner.
Alle «datasystemer» har en form for en «work around» for å gjøre denne type avtrykk intraoralt. Det er nå mulig for laboratoriene å bestille modeller for implantatkonstruksjoner med replika ferdig montert i modellene. Dette gjør det enklere for oss å få konstruksjoner på denne type plattformer enn før. Tidligere har man måttet bruke monolytiske materialer som følge av mangel på digitale modeller, nå er det fullt tilgjengelig med flere fremgangsmåter med henhold til lagvis oppbygging av porselen og lignende.
Hva gjør vi med partielle proteser? Det er sjeldent noe valg i de programmene vi bruker for å definere dette. Her må man være litt oppfinnsom, bare definere det som hva som helst, skanne og sende til labben. Skriv i ordreseddelen hva du vil ha, og deretter redefinerer tannteknikeren dette i sitt software. Samtidig som tannteknikeren sender de digitale CEREC-avtrykkene for printing av modeller designes skjelletet digitalt for så å ofte lasersintres et annet sted. Til slutt ender alle deler opp hos tanntekniker hvor tenner og akryl blir satt på.
De digitale avtrykkskameraene som skal brukes til dette er avhengige av god dybdeskarphet (focal depth), samt å ha god evne til å skanne bløtvev. Her fungerer CEREC-kameraet godt. Dog skal man merke seg at det er vanskelig, eller umulig, å skanne bløtvev som beveger seg.
CEREC-guide. Plassering av implantat i 3D-røntgenbilde for produksjon av kirurgisk guide.
Design og fremstilling på klinikk.
Fasader. Skannet med Omnicam i Sirona Connect. Lab-arbeider Sten Simonsen, Prodental i Arendal.
Fulle proteser er en av utfordringene, men det er nå utviklet protokoller for denne typen arbeider også. Igjen kommer vi kun til bevegelig gingiva/mucosa, men det klarer seg.
Når vi så kommer til hva vi kan produsere ved stolen er ikke begrensningene så mange, men vi blir ofte stoppet av oss selv. Hvor mye vil vi egentlig investere? Dersom vi tar utgangspunkt i verdens mest solgte løsning, CEREC for «chairside»-produksjon, er det enkleste å se på hvilke materialer vi vil jobbe med.
Om vi starter med glasskeramikk/feltspat er vi begrenset til single restaureringer, flere av gangen men bare ettledds konstruksjoner. Her er ingen begrensning på utbredelsen på tannen. Inlay/onlay/fasader eller kroner. Materialene lar seg etterbehandle med polering eller brenning i ovn med påføring av glans og eventuelt tilleggskarakteristika/stains.
Innlegg Revisjon av gammel amalgamfylling. Erstattet med feltspat porselensinnlegg. Fremstilt på klinikk med CEREC Omnicam.
Vil man ta i bruk forsterket glasskeramikk (litium disilikat), eventuelt med litt «ispedd» zirconiumdioksyd, snakker vi E-max/Suprinity/Celtra Duo og vil få tilgang til et større spekter av type arbeider. Her kan vi få emner/blokker som kan gi restaureringer opp i treledds broer. Noen av blokkene er også prefabrikkert for å kunne lage implantatkomponenter. Dette gir mulighet for å lage individuelle distanser og fullkontur skruretinerte kroner. For å benytte denne type materialer fullt ut er det en forutsetning at man har en porselensbrenneovn som tilfredsstiller materialets behov.
Zirconiumdioksyd er også introdusert som chairsideløsning for broer opp til tre ledd, single kroner og implantatkomponenter. Her forutsettes også en brenneovn. Dette materialet krever en spesiell sintringsprosess, men ved hjelp av en moderne brenneovn kan vi sintre et ledd på cirka 20 minutter. Dersom det er flere ledd tar det litt lengre tid.
Invisalign Skannet med Omnicam i CEREC Ortho software.
Vi har også tilgang på polymermaterialer. Med disse kan vi lage fra enkle restaureringer helt opp i fireledds broer. Innenfor polymerkategorien har vi også tilgang på store blokker som kan brukes til kirurgiske guider for implantatoperasjoner.
For å komme litt tilbake til digitale avtrykk med CEREC og muligheter for produksjon «ute» i verden er det fantastisk mange løsninger vi tidligere ikke tenkte på som nå er mulig å benytte seg av. Markedskreftene i dentalbransjen vil gjerne ha den almenpraktiserende til å foreta kjeveortopediske behandlinger, kanskje enkle i første rekke, men også mer avanserte. Det florerer av alignere der ute. Vi snakker Invisalign, MTM, Ideal Smile-aligner, Clear Correct, og det er mer på vei. Felles for de fleste er at man gjør et fullt skann av overkjeve og underkjeve med bittregistrering. Via en portal på CEREC-maskinen kan man velge hvor man vil sende arbeidet. CEREC er åpen for alle leverandører. Mottaker gjør analyse og kommer tilbake med en virtuell fremstilling av behandlingsplanen, og for oss er det bare å kontrollere og bekrefte. Kort tid etter kommer nødvendige aligners og fremdriftsplan for eventuelle attachments og interdental beslipning, så er du i gang.
Implantat. Skannet med Omnicam Connect, lab-arbeid ved Sten Simonsen, Prodental i Arendal. Individuell abutment og sementert krone.
Det er like enkelt å få computerfremstilte retainers etter endt behandling. Å fikle med dette selv er nå en saga blott. Er man mer avansert finnes også leverandører som leverer individuelt tilpassede og planlagte brackets for lingualapperatur også, type Incognito. Mulighetene innenfor kjeveortopedi er ufattelig mange.
Modellproduksjon, enten til protetisk kontroll eller fremstilling, kommer nesten tilbake over natta fra en rekke internasjonale leverandører. Det samme gjelder studiemodeller, om det er nødvendig. Det enkleste er eksport av 3D-filer til å generere 3D-pdf. 3D-pdf kan brukes til å illustrere enkelt til pasient eller annen instans.
Partiell protese. Digitale avtrykk med Omnicam i Sirona Connect. Digital design, lasersintring av chrom cobolt. Tilpasning på printede digitale modeller.
Vi kjenner alle standardformater som .doc og .xls fra Microsofts tekstbehandler og regneark eller bildeformater som .jpg .tif og så videre. I vår nye verden i 3D heter formatet .STL. CEREC eksporterer dette formatet og i prinsippet kan man nå gå på «super’n» og kjøpe en 3D-printer som skriver ut det man skanner. Denne utviklingen stopper ikke, og særlig ikke når man har valgt et system som er så åpent som CEREC.
De senere årene har fagfeltet obstruktiv søvnapné blitt mer av vår hverdag. Selv leverandører av søvnapnéskinner (SAS) som ikke har digital produksjon av skinner tar imot digitale avtrykk. Disse firmaene printer modeller og gjør analog produksjon, mens de øvrige printer skinner direkte etter design. Kan det bli enklere?
Så hva gjenstår? Det gjelder å velge et system som har mulighet for å bygges ut ettersom ønskene kommer. Velger man CEREC er alt klart, og man trenger ikke vente på utviklingen. Alt man kan tenke seg er allerede på plass og finnes i et software.
Kroner skannet med Omnicam i Sirona Connect. Translusente arbeider av Sten Simonsen, Prodental i Arendal. Farget og glanset på klinikk.